por Eduardo Ortiz Panozo, Bernardo Hernández Prado, Ricardo Pérez-Cuevas.
Hace 30 años se estableció un estándar del 10 al 15% de cesáreas por país. El referente para este valor fue el porcentaje de cesáreas y los resultados en salud maternos y perinatales de algunos países europeos. Debido a esto, el Departamento de Salud Reproductiva e Investigación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó este mes la Declaración sobre las tasas de cesáreas en la que se establece que se debe hacer todo lo posible para realizar cesáreas a todas las mujeres que lo necesiten, en lugar de intentar alcanzar una tasa determinada.
La Declaración está ampliamente justificada. El creciente número de partos por cesárea en el ámbito global ha motivado la reconsideración de una tasa “deseable” de partos por cesárea. El escenario de hace 30 años ha cambiado considerablemente. En la actualidad el porcentaje de partos por cesárea es mucho más frecuente en todos los países.
El reciente trabajo de Vogel J y colaboradores evaluó las tendencias de cesáreas en 21 países, comparando dos encuestas multipaís de la OMS con seis años de intervalo entre una y otra; además, analizó el riesgo de cesárea de acuerdo con la clasificación de Robson. La OMS propone la clasificación de Robson como la más adecuada para clasificar las cesáreas y atender las necesidades locales e internacionales.
Los resultados nos permiten ver que en América Latina el porcentaje de partos por cesárea se ha elevado considerablemente, y que el riesgo de cesárea es distinto de acuerdo a las categorías de Robson.
La OMS plantea entonces una nueva perspectiva; el criterio de 10 a 15% como valor de referencia para las tasas de cesárea pierde vigencia, y ahora se toma en cuenta el potencial beneficio en salud para las madres y los recién nacidos para decidir entre una cesárea “necesaria” o “innecesaria”. A nivel de población, las tasas de cesárea superiores al 10% no están asociadas con una reducción en las tasas de mortalidad materna y neonatal.
Es decir se toman en cuenta las condiciones de la madre y de su hijo y la congruencia de la decisión médica de realizar el procedimiento con la expectativa de lograr mejores resultados en salud en beneficio de ambos.
“En los establecimientos sanitarios es fundamental evaluar las tasas de cesárea según las características determinadas de las poblaciones a las que brindan atención”. La OMS concluye con las siguientes recomendaciones (textuales):
1. Los establecimientos sanitarios deben usar el sistema de clasificación de Robson con las mujeres hospitalizadas para dar a luz.
2. Siempre que se mantenga la estructura original necesaria para realizar comparaciones estandarizadas, los usuarios del sistema de clasificación pueden subdividir los diez grupos y analizar otras variables deseables (por ejemplo, datos epidemiológicos, costo, resultados o indicaciones de cesárea) dentro de cada grupo según las necesidades y los intereses locales.
3. Cuando sea posible, los resultados de la clasificación deben ponerse a disposición del público.
Desde el punto de vista de la evaluación del desempeño de los servicios de salud, el cambio de criterio es fundamental, pues considera las condiciones de la madre y de su hijo al término del embarazo y también recomienda que haya un criterio razonable para realizar las comparaciones en diferentes ámbitos. Esto último permitirá tener mayor capacidad de seguimiento de los cambios e intervenciones que estén enfocadas no a reducir el número de cesáreas, sino a buscar que este procedimiento logre el mayor beneficio posible en salud. En América Latina muchos países están trabajando para reducir las tasas de mortalidad materna y neonatal y mejorar la calidad de los servicios de salud reproductiva. Un referente como la clasificación de Robson es muy útil también para reorientar evaluaciones e intervenciones.
Eduardo Ortiz Panozo, Instituto Nacional de Salud Pública, México.
Bernardo Hernández Prado, Institute for Health Metrics and Evaluation, University of Washington, USA.
Ricardo Pérez-Cuevas, División de Protección Social y Salud, Banco Interamericano de Desarrollo, México.
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