¿Cómo lograr la sostenibilidad fiscal del sistema de salud en Colombia?

En los últimos quince años Colombia ha tenido logros muy importantes en salud. Se ha reducido la inequidad en el acceso y el aseguramiento, y ha aumentado la cobertura, así como la protección financiera de la población, especialmente frente a gastos catastróficos por servicios de salud.

En 2016, la cobertura de aseguramiento superaba el 96% de la población y el porcentaje de personas que reportaron privaciones en el acceso a salud bajó de 13,5% en 2003 a 4,4%. El panorama actual refleja niveles de cobertura similares entre el régimen subsidiado (22.5 millones de personas) y el contributivo (21.7 millones de personas), para los cuales se igualaron sus planes de beneficios a partir del 2012. Todo esto con un gasto de bolsillo equivalente al 15,4% del gasto total en salud, muy por debajo del promedio latinoamericano y comparable con el promedio de la OCDE.

Estos logros se obtuvieron gracias a un esfuerzo muy grande del Estado, que aumentó notablemente el gasto en salud como proporción del PIB del 5,4% en 2004 a más del 7% en la actualidad; tres cuartas partes corresponden al sistema de salud financiado con recursos públicos y descuentos de nómina.

Siete retos para la sostenibilidad

Según estimaciones para países de la OCDE, en los próximos veinte años el gasto en salud como proporción del PIB aumentará al menos dos puntos porcentuales adicionales. Las tendencias epidemiológicas, demográficas y tecnológicas continuarán presionando el gasto. Frente a este panorama, ¿qué tan sostenible es este incremento? Bajo los arreglos institucionales actuales, no lo es.

Las decisiones del gasto están altamente descentralizadas. Recaen sobre los médicos especializados y sobre los prestadores de servicios, que cobran por procedimientos de mediana y alta complejidad.
Los médicos generales tienen un limitado margen de maniobra ya que las normas de habilitación no les permiten resolver una amplia gama de casos. Además, por lo general trabajan en hospitales de primer nivel o atención básica, que cubre una población específica, por la cual los aseguradores los remuneran con un valor per cápita. En la medida en que haya menos servicios prestados o la atención se remita a hospitales de mayor complejidad, la ganancia en utilidad del prestador primario crece. Entre estos dos factores, se genera un incentivo a remitir los casos hacia hospitales de mayor complejidad, a un costo mayor.
Si bien hay un plan de beneficios, debido al alto activismo judicial y a rezagos institucionales para actualizar el plan en la primera década del milenio, el sistema se vio obligado a pagar prácticamente cualquier tipo de intervenciones o medicamentos que están fuera del plan de beneficios. De hecho, puede llegar a ser más sencillo entregar un medicamento por fuera del plan de beneficios, ya que no requiere autorización del asegurador, solo llenar un formulario en línea.
Las prestaciones por fuera del plan de beneficios no tienen un techo presupuestal, se pagan por servicio y se pagan a cualquier costo (a excepción de los medicamentos regulados, que no son la mayoría de los casos).
No hay sistemas de información apropiados para hacerle seguimiento al comportamiento del gasto. El crecimiento del gasto se conoce casi dos años después y esa información solo se utiliza para el cálculo de la prima per cápita del aseguramiento, no para tomar decisiones sobre gestión del gasto ni para formulación y evaluación de políticas.
No se aprovechan las opciones de política para gestionar el gasto en salud. El país está concentrado en el control de precios de medicamentos. Hay evidencia que esta política tiene impacto positivo en el corto plazo, pero el mercado se acomoda a través del incremento del volumen de ventas y el incremento de precios de sustitutos no regulados. Hay que explorar otras áreas de acción.
No hay un consenso social sobre cuál debe ser la senda del gasto en salud. La sociedad reclama la salud como un derecho fundamental, con todo incluido, pero no es claro si está dispuesta a pagar su precio.

¿Habrá un camino que implique un gasto más sostenible, sin renunciar a los reclamos sociales legítimos y deseables? Estos tres componentes podrían guiarlo:

Información oportuna para desarrollar diagnósticos confiables sobre el gasto en salud. Mejorar la calidad de los datos de los sistemas existentes (prestaciones, aseguramiento y medicamentos) y construir un modelo sofisticado para proyectar el gasto en salud en los próximos 50 años y así evaluar ex ante las opciones de política.
Contexto político e institucional. Los retos aquí son importantes. Lo principal es generar un pacto de largo plazo que incluya la senda del gasto deseable para Colombia. ¿Vamos a aumentar 2 puntos del PIB en 20 años con los mismos problemas actuales? ¿O somos capaces de incrementar un punto porcentual en los siguientes 20 años con mejoras en promoción, prevención y atención primaria? En esta segunda opción, más deseable, ¿cómo nos repartimos los costos? Este nuevo consenso podría ser impulsado por una Comisión Permanente del Gasto en Salud, que reporte a los Ministerios de Salud y Hacienda y al Departamento Nacional de Planeación, genere propuestas, realice seguimiento e introduzca ajustes oportunos.
Políticas públicas efectivas que aporten a una mejor gestión del gasto, incluyendo:

mejorar la capacidad resolutiva del médico general o médico de familia y el pago por resultados
promover el uso de medicamentos genéricos
impulsar mecanismos de pago que eliminen incentivos perversos a la inducción de demanda, negociación y compra centralizada de medicamentos, insumos y dispositivos
fortalecer el plan de beneficios e incentivar su utilización
desincentivar los servicios por fuera del plan y utilizar la evidencia científica para informar las decisiones de los médicos

Esto, para que ejerzan su autonomía en el marco de una autorregulación más consciente de los límites del gasto en salud.

¿Crees que es posible lograr un sistema de salud sostenible en Colombia? Comparte tus comentarios abajo o menciona a @BIDgente en Twitter.